Hemoragia subarahnoidiană (HSA) este bomba atomică absolută a tuturor bolilor neurologice. Sunt afecțiuni neurologice grave care te pot omorî cum ar fi accidentele vasculare cerebrale. Dar astea nu dor. Migrenele dor dar sunt ca niște grenade banale față de nucleara supremă HSA. Și nu te omoară. Hemoragia subarahnoidiană are toate atributele unui dezastru: debutează brusc în plină stare de sănătate. Durerea e maximă din prima secundă. 10-15% mor înainte de a ajunge la spital iar chiar după 30 de zile de spitalizare mortalitatea trece de 50%.
Poate ai văzut scene din filme genul: cineva deschide ușa unei încăperi, aruncă o grenadă înauntu apoi închide ușa și fuge. Cam asta se petrece în capul tău. O arteră pleznește din cauza unui puseu hipertensiv. Deosebirea este că pereții cranieni sunt rezistenți iar toată acea presiune apasă pe creierul tău. Pe neuronii tăi. Iar asta doare. Doare extrem. Când cineva spune „Îmi crapă pe capul de durere” la asta se referă.
Acesta a fost, dacă vrei, teaser-ul filmului nostru de azi despre hemoragia subarahnoidiană. Să trecem acum la discuția propriu-zisă.
Special guest star – ce este hemoragia subarahnoidiană
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) reprezintă o urgență neurologică majoră, de cod roșu, caracterizată prin acumularea bruscă de sânge în spațiul subarahnoidian. În peste 85% din cazurile non-traumatice, este provocată de ruptura unui anevrism cerebral congenital.
Anatomie spre creier
Acuma să te văd. Cred că te-ai speriat. Nu, nu facem anatomia creierului ci a straturilor care se întind de la părul pe care îl au mulți dintre noi până la creier. Am pus mai jos un desen. Spre să îl înțelegi. Dacă nu, nu e o mare problemă. Eu unul l-am parcurs și învățat de vreo sută de ori până acum. Acum o fac pentru a osută una oară ca să îți explic cum vine treaba cu hemoragia subarahnoidiană. Deci să luăm straturile pe rând, de la păr înspre creier:
- SCALP. L-am scris cu majuscule pentru că reprezintă și denumirea în română dar și o prescurtare a celor cinci straturi anatomice în limba engleză. O să le detaliem când o să scriu un articol despre locurile unde se formează hematoamele după loviturile la cap. Scalpul îl poți simți simplu: pui degetul pe pielea păroasă a capului , apeși bine și deplasezi degetul înainte-înapoi. Ceea ce se mișcă pe os e scalpul.
- osul e cel tare pe care îl simți sub scalp.
- dura mater. „Mama cea dură” cum ar veni😊Dacă osul e tată, această mamă dură e o membrană ceva mai moale decât osul dar suficient de tare ca să asigure o protecție suplimentară creierului.
- acum urmează triada care ne interesează pe noi. Ți-am pus mai jos o poză. O saltea cu arcuri pe secțiune. E mai ușor să înțelegi ceea ce urmează.
- arahnoida e membrana de sub dura mater. Foița de la suprafața saltelei.
- arcurile saltelei sunt spațiul subarahnoidian. Arcurile sunt niște filamente fibroase cer leagă cele două straturi-suprafețe ale saltelei. Au exact rolul arcurilor: o suspensie care preia șocurile externe și le amortizează. Doar că printre arcuri nu e aer ca la o saltea obișnuită ci un lichid incolor numit lichid cefalorahidian – LCR, care asigură un plus de protecție creierului.
- piamater, „mama cea moale” este foița care învelește creierul. Semn că am ajuns la finalul scurtului plonjon dinspre pădurea păroasă spre substanța encefaloasă.
Explozia intracraniană. Ce și de ce explodează.
Deci spațiul subarahnoidian este acea zonă cu arcuri dintre fețele saltelei. Prin acea zonă se află arterele importante care irigă creierul. Sunt, dacă vrei, ca și conductele principale care aduc apă la imobilele unui oraș. Nu circulă pe sub tot orașul ci se concentrează într-o anumită zonă principală. La acest nivel al circulației intracraniene concentrarea respectivă se numește „poligonul lui Willis”. Iar la acest nivel se află (în 85% din cazuri) cauza acestei explozii:
Amorsarea exploziei – Anevrismul sacular
Hai să te lămuresc pe scurt care-i treaba cu anevrismele astea. Ai un furtun prin care trece apă sub presiune și apare ceva care blochează curgerea apei. Pot apare două variante:
- furtun cu pereți uniformi și elastici. Presiunea apei va determina o dilatare a furtunului ca în ca în figura următoare:
- furtunul tău are pereții neuniformi. Acolo unde peretele e mai slab el cedează sub presiune și va rezulta o deformare ca aceasta
Ei bine acesta este un anevrism sacular. Tipul de anevrism care apare de cele mai multe ori de la naștere, crește în tăcere pe tot parcursul vieții pentru ca la un moment dat să se producă …
Detonarea – Ruperea anevrismului
Factorul declanșator care face ca sacul anevrismal să cedeze și să explodeze este, aproape întotdeauna, un puseu acut de hipertensiune arterială. Un efort fizic intens (ridicarea de greutăți), un acces sever de tuse sau strănut, un stres emoțional extrem, actul sexual sau o criză acută de furie pot ridica brusc tensiunea de la valori normale la peste 180-200 mmHg. Sub acest val de șoc, peretele subțiat al anevrismului se rupe, declanșând inundarea cu sânge a spațiului subarahnoidian.
Hemoragia subarahnoidiană – Simptome
E un diagnostic ușor de pus pentru cine știe sau s-a mai întâlnit cu cazuri similare. Îmi amintesc că în studenție am avut o situație în care am fost chemat să-mi dau cu părerea la un caz de cefalee intensă. Norocul meu e că tocmai mă pregăteam pentru examenul de neurologie și am pus diagnosticul din prima . Diagnostic confirmat la câteva ore la spital unde persoana respectivă a fost dusă de urgență. Desigur la indicația mea.🤗
Durerea atroce
De departe cel mai important simptom. Desigur în urgență te mai întâlnești cu persoane care se dau de ceasul morții acuzând dureri de cap intense. Dar dacă le iei cu vorba ajung să vorbească cu tine pe un ton aproape indiferent. Ei bine, bolnavul cu HSA nu pre ae atent la ce-i spui, este focusat pe durerea de cap.
Durerea de cap este ca o „lovitură de trăsnet” sau ca să folosim terminația anglo-saxonă, „Thunderclap Headache„. Aceasta nu este o migrenă obișnuită și nici o cefalee de tensiune declanșată de oboseală. Este o durere apocaliptică, descrisă universal de pacienți ca fiind „cea mai groaznică durere de cap din întreaga mea viață”. Caracteristica ei principală este debutul hiper-acut: atinge intensitatea maximă, insuportabilă (nota 10/10 pe scara durerii), în mai puțin de 60 de secunde de la declanșare. Pacientul simte efectiv o explozie sau o lovitură fizică violentă în ceafă sau în creștetul capului.
Foto- și fonofobia extremă
Pacientul nu poate suporta lumina (chiar și cea ambientală slabă îi provoacă dureri atroce) și devine extrem de sensibil la cel mai mic zgomot.
Vărsături explozive (în jet)
Aici merită să fac o observație din practica mea de 26 de ani de urgență. Cam 90% din pacienți/aparținători care vin în urgență povestesc aproape îngroziți că bolnavul a avut „vărsături în jet”. Sincer nu știu de unde s-a răspândit expresia, dar dacă ar fi să o luam de bună ar fi pline spitalele de pacienți diagnosticați cu hemoragia subarahnoidiană.
Vărsătura in jet autentică e aceea în care te trezești vu bolnavul că erupe vărsătura din el brusc, fără nici un semn prevestitor. Vorbești cu el și, deodată, bleah pe fața ta (dacă nu ești atent). Un pacient dispeptic obișnuit mai horcăie, se mai screme …. Pacientul cu HSA vomită fără preaviz.
Tulburări ale stării de conștiență
În funcție de severitatea sângerării, tabloul poate evolua rapid de la o ușoară confuzie sau somnolență (obnubilare) până la comă profundă instalată în câteva minute. Eu nu am observat frecvent acest simptom la pacienții cu HSA pe care i-am managerizat.
Sângele este un iritant chimic extrem de agresiv pentru foițele meningeale. În câteva ore de la ruptură, mușchii gâtului se contractă reflex atât de puternic încât pacientul se află în imposibilitatea absolută de a-și îndoi gâtul pentru a-și pune bărbia în piept. Pur și simplu mușchii gâtului sunt îmțepeniță. Manevrele specifice (Semnul Kernig și Semnul Brudzinski) sunt intens pozitive. Acest fenomen este identic cu cel din meningită, de aceea o să il ilustrez cu o secvență video care face referire la meningită. Efectuarea mișcărilor și semnele obținute sunt identice.
Confirmarea diagnosticului de HSA. De la CT la puncția lombară
Tomografia computerizată (CT) cerebrală nativă (fără contrast)
Primul pas obligatoriu este realizarea de urgență a unei Tomografii Computerizate. CT-ul de înaltă rezoluție este regele diagnosticului în faza acută, având o sensibilitate de aproape 98-100% în primele 6 ore de la debutul sângerării. Pe ecranul tomografului, sângele proaspăt apare ca o zonă de hiperdensitate spontană (o pată albă strălucitoare), formând uneori o imagine caracteristică în „stea”.
Aici intervine o nuanță de o importanță vitală: un CT cerebral normal NU exclude o hemoragie subarahnoidiană! Dacă pacientul se prezintă la spital la mai mult de 24-48 de ore de la debutul durerii, sângele începe să se dizolve și să fie spălat de fluxul de lichid cefalorahidian, devenind invizibil pe tomografie. În acest caz ne întoarcem la medicina clasică.
Puncția lombară
Dacă suspiciunea clinică rămâne mare (durerea a fost cu adevărat în lovitură de trăsnet), iar CT-ul a ieșit curat, medicul este obligat să efectueze o puncție lombară (medulară). Această procedură presupune introducerea unui ac între vertebrele lombare (L3-L4 sau L4-L5) direct în spațiul unde circulă lichidul cefalorahidian. Ai văzut la comparația cu salteaua, că normal printre arcurile dintre foițe circulă lichid cefalorahidian cu rol de amortizor. În urma ruperii anevrismului acest lichid se va amesteca cu sânge. Cam la fel cum se amestecă sângele cu urina când avem hematurie.
Procedura nu este foarte plăcută, dar la durerea pe care o îndură deja pacientul e un fleac. Sunt două situații în funcție de ceea ce iese prin acul de puncție:
- Lichid galben-portocaliu numit și xanto-crom: Reprezintă diagnosticul de certitudine. Culoarea galbenă este dată de prezența bilirubinei, un produs de degradare a hemoglobinei din rândul globulelor roșii care s-au distrus în spațiul subarahnoidian cu cel puțin 6-12 ore înainte. Ea confirmă că sângerarea este veche și reală.
- Lichid roșu – sânge. Aici pot fi două situații. prima: a fost înțepat cu acul un vas de sânge de pe traseu. A doua: lichidul roșu e sânge + lichid cefalorahidian, deci hemoragie subarahnoidiană. Cum le deosebim? Simplu. Lichidul se colectează succesiv în trei eprubete diferite. Dacă lichidul este la fel de roșu și de sângeriu în prima eprubetă ca și în ultima, este HSA. Dacă lichidul devine din ce în ce mai limpede de la eprubeta 1 la eprubeta 3, a fost doar o puncție sângerândă accidentală.
Angiografia prin subtracție digitală (DSA)
Această investigație nu pune diagnosticul – se presupune că a fost pus prin investigațiile precedente. Ea arată unde e anevrismul, ce dimensiuni și ce morfologie are. Pentru a pregăti intervenția chirurgicală.
Așadar să trecem la …
Tratamentul HSA
Sincer această afecțiune este infinit mai ușor de diagnosticat decât de tratat. Pentru că după explozia inițială practic sângerarea se oprește. Presiunea din interiorul craniului devine mult mai mare decât cea din artera care a explodat deci sângerarea se oprește. Durerea e dată de presiune, nu de sângerare. Acum se pune marea problemă: dacă evacuezi sângele scade presiunea intra-craniană și reîncepe sângerarea.
Până ajunge la operație se efectuează un tratament provizoriu cu substanțe care să împiedice acel cheag fragil să se dizolve (și astfel să se reia curgerea de sânge). Iar pentru că acest proces de dizolvare se numește fibrinoliză, logic substanțele administrate vor face parte din categoria … anti-fibrinolitice. Uneori medicina operează cu noțiuni logice, nu?😉Aceste substanțe trebuie administrate imediat ce s-a confirmat diagnosticul … dar nu mai mult de trei zile. Pentru că apar complicații secundare cum ar fi formarea de cheaguri de sânge prin organism – de pildă tromboză venoasă profundă.
Am pus astea ca să vezi că medicina poate că uneori e logică dar de cele mai multe ori e a naibii de complicată. Cam ca un whitewater kayaking pe apele învolburate ale Styx-ului
Tratamentul se face exclusiv într-un serviciu de neurochirurgie combinat cu radiologie intervenționistă Și cum la noi în țară sunt destul de puține astfel de secții … Sunt două căi de abordare a problemei.
Tratamentul endovascular (Coiling)
E cel mai elegant. Seamănă oarecum cu stentarea unui infarct. Se introduce un cateter în zona inghinală care, ghidat radiologic, este „împins” până la nivelul anevrismului. aici se introduc niște microspire de platină (= „coils” de unde și denumirea procedurii). Astea umplu anevrismul și împiedică pătrunderea sângelui. E oarecum ca și cum ai umple acea excrescență cu ciment care se întărește și rezolvă problema.
Cliparea neurochirurgicală clasică
E metoda cea mai utilizată la noi … fie și pentru că e greu să ai disponibili simultan cei doi specialiști de care ai nevoie pentru a aplica metoda precedentă. Acum deschizi pur și simplu cutia craniană, ajungi la anevrism și îl „sugrumi” cu un clip de titan.
Rezolvarea în sine a hemoragiei e o mare problemă. Iar distracția nu se termină aici. Pentru că post-operator apar două posibile complicații care cumulate duc la acea proporție letală de peste 50% despre care aminteam la începutul articolului.
Complicațiile post-operatorii
Vasospasmul cerebral
Sângele care băltește în spațiul subarahnoidian se descompune și eliberează substanțe vasoconstrictoare puternice. Între zilele 4 și 14 de la debut, arterele mari din jurul creierului încep să se strângă și să se îngusteze sever (se contractă reflex). Acest spasm scade fluxul de sânge, provocând accidente vasculare cerebrale ischemice secundare (infarcte cerebrale) în zone care inițial nu au fost afectate de sângerare. Pentru a preveni această complicație devastatoare, pacienților li se administrează blocanți de canale de calciu cu selectivitate cerebrală (Nimodipină) și se menține un protocol strict de monitorizare prin Doppler transcranian.
Hidrocefalia acută
Cheagurile de sânge formate în spațiul subarahnoidian după hemoragie pot înfunda complet „sitele” fine (viloziunile arahnoidiene) prin care lichidul cefalorahidian este absorbit în mod normal în sistemul venos. Seamănă cu situația care apare în criza de glaucom. LCR-ul continuă să fie produs, dar nu mai are unde să se scurgă, acumulându-se în exces și umflând ventriculii cerebrali. Această hidrocefalie crește dramatic presiunea pe creier și necesită montarea de urgență a unui drenaj ventricular extern (DVE) — un tub fin introdus prin craniu direct în ventriculi pentru a evacua lichidul în exces și a salva creierul de la herniere.
Pentru că am mers direct pe linia unui articol academic fără înfloriturile cu care te-am obișnui, o să încerc la final să-ți răspund la niște întrebări … pe care tot eu mi le pun.
❓ Întrebări Frecvente (FAQ) în hemoragia subarahnoidiană
Care este diferența exactă dintre un AVC clasic și o hemoragie subarahnoidiană (HSA)?
Diferența majoră rezidă în localizarea anatomică a sângerării și în manifestarea clinică inițială. Un accident vascular cerebral (AVC) hemoragic clasic se produce în interiorul țesutului cerebral (intracerebral), distrugând direct centrii nervoși și manifestându-se din prima secundă prin paralizii clare pe jumătate de corp (hemipareză), gură strâmbă sau pierderea vorbirii, adesea fără o durere de cap extremă. Creierul e destul de moale ca și consistență iar sângele nu exercită aceeași presiune ca atunci când invada spațiul subarahnoidian. De aceea AVC – urile hemoragice de cele mai multe ori NU dor.
În schimb, HSA se produce la suprafața creierului, în spațiul unde circulă lichidul protector. Simptomul ei rege este durerea de cap apocaliptică în lovitură de trăsnet, deficitul motor apărând mult mai târziu sau deloc, dominat de sindromul meningeal (redoarea de ceafă).
Dacă o rudă de gradul I a murit de HSA, anevrismele cerebrale se moștenesc?
Există o componentă genetică clar demonstrată în apariția anevrismelor cerebrale. Persoanele care au două sau mai multe rude de gradul I (părinți, frați) diagnosticate cu anevrisme cerebrale sau HSA prezintă un risc de până la 4 ori mai mare de a dezvolta o astfel de malformație vasculară. De asemenea, anevrismele sunt strâns asociate cu alte boli genetice ale țesutului conjunctiv, cum ar fi boala polichistică renală autozomal dominantă sau sindromul Ehlers-Danlos. Dacă ai un astfel de istoric familial încărcat, ghidurile neurologice recomandă efectuarea unui screening preventiv prin Angio-RMN după vârsta de 20-25 de ani.
Ce măsuri de prevenție pot lua pentru a împiedica ruperea unui anevrism dacă știu că îl am?
Dacă ai fost diagnosticat întâmplător cu un anevrism cerebral mic care nu necesită intervenție neurochirurgicală imediată, controlul factorilor de risc hemodinamic este vital. Pilonul numărul unu este menținerea tensiunii arteriale sub un control absolut (sub 130/80 mmHg) prin tratament medicamentos zilnic, strict, fără nicio zi de pauză. Al doilea factor critic este abandonarea totală a fumatului, deoarece nicotina și substanțele toxice degradează direct colagenul din peretele arterelor cerebrale, făcând anevrismul mult mai fragil și predispus la explozie. De asemenea, trebuie evitate consumul de cocaină sau amfetamine (care provoacă pusee hipertensive masive) și eforturile fizice de tip izometric (ridicarea bruscă de greutăți mari).
Să vizionăm și să ne documentăm
Deși ai mai văzut unul, la final te invit la clasicul (pentru blogul meu) filmuleț de la clinica Mayo.
De documentat avem de unde de data asta. Îți dau numai un link – către site-ul National Library of Medicine. Găsești acolo material cât zace articole de-ale mele despre hemoragia subarahnoidiană.
🚨 Avertisment medical (Disclaimer)
Conținutul acestui ghid are un caracter pur educațional, informativ, istoric și conceptual. El nu poate înlocui sub nicio formă un consult neurologic sau neurochirurgical de specialitate, investigațiile imagistice de urgență sau protocoalele terapeutice individualizate aplicate în unitățile de terapie intensivă .
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) este o urgență medicală majoră cu un potențial letal iminent. Apariția bruscă a celei mai violente dureri de cap din viață (cefalee în lovitură de trăsnet), însoțită de imposibilitatea de a flecta gâtul (redoare de ceafă), vărsături în jet, tulburări de vedere sau pierderea conștienței, impune apelarea imediată a numărului de urgență 112. Orice tentativă de auto-tratament cu analgezice obișnuite sau amânarea prezentării la spital prăbușește șansele de supraviețuire. Autorul oferă aceste corelații ca ghid general de triaj și informare a populației și nu își asumă răspunderea pentru deciziile medicale luate individual de către cititori.