1/Z Cazul 26 – Un abdomen dureros, CAD și o mânuță de ajutor

Context

De multe ori în urgență secundele se măsoară în decizii care pot schimba destine. Una dintre cele mai periculoase capcane pentru un medic urgentist este pacientul ale cărui simptome mimează perfect o catastrofă chirurgicală, deși realitatea lui biologică este de cu totul altă părere. Iată cazul unui tânăr de 18 ani adus de părinți în urgență cu un abdomen dureros , aflat la granița fragilă dintre o intervenție pe blocul operator și o bombă metabolică nediagnosticată. Simptomele apăruseră violent, la doar o oră după un consum masiv și necontrolat de lichide cu zero zahar – 1,5 litri.

Desfășurarea evenimentelor

Pacientul, un adolescent în vârstă de 18 ani, intră pe picioarele lui în camera de gardă, dar este evident dominat de o durere intensă. Părinții panicați relatează că totul a debutat brusc, la scurt timp după ce tânărul consumase în exces aproximativ 1,5 litri de Coca-Cola Zero într-un interval foarte scurt. Adolescentul acuza dureri abdominale atroce, localizate difuz, dar cu o intensitate maximă în capul pieptului (epigastru), însoțite de grețuri și o stare de rău generalizat

La examinarea vizuală rapidă, poziția tânărului era absolut tipică pentru ceea ce chirurgii denumesc în tratate drept abdomen acut chirurgical. Pacientul stătea încovoiat, cu brațele presate puternic pe burtă – o poziție clasică de apărare abdominală. În medicina de urgență, această postură sugerează o iritație peritoneală cauzată de perforația unui organ cavitar. Deseori este vorba despre un ulcer perforat, iar la pacienții tineri, prima suspiciune în prezența unui astfel de abdomen dureros se îndreaptă aproape întotdeauna către o apendicită acută perforată cu peritonită generalizată.

Așezat pe targă din urgență, tânărul își păstra aceeași poziție ghemuită, refuzând orice tentativă de palpare profundă a abdomenului. Desigur, având în vedere vârsta primul gînd a zburat la o posibilă apendicită. Dar o examinare a abdomenului într-un scurt moment de acalmie a simptomelor lămurește lucrurile: pacientul avea clasica cicatrice post-apendicectomie Rămânea în picioare cealaltă variantă nasoală: ulcerul gastric sau duodenal perforat, o urgență de cod roșu care necesită deschiderea imediată a abdomenului în sala de operație.

Mâna mea se întindea deja sigură spre receptorul telefonului pentru a apela de urgență garda de chirurgie. Deja mă gândeam la pregătirea rapidă a pacientului, recoltarea analizelor preoperatorii și alertarea echipei de gardă pentru o intervenție chirurgicală salvatoare. În UPU, graba este dictată de minutele în care acidul gastric distruge peritoneul.

Însă, exact în acea fracțiune de secundă, o mânuță hotărâtă mă oprește din drum. Era doctorița diabetoloagă de gardă, aflată întâmplător în zona de triaj, care aruncă o privire spre pacient și exclamă: „Stai așa! Băiatul ăsta este un pacient de-al meu din policlinică. Are diabet zaharat și nu prea își ia tratamentul de insulină!”.

Am avut o scurtă ezitare. Doctorița putea, cu mici ajustări biologice, să îmi fie fiică. Dar am zis că până la urmă mai bine să mă recunosc învins în fașa ei decât să fac o eroare mai gravă. Am amânat apelul către chirurgie preț de câteva secunde, cerând asistentei determinarea instantanee a unei glicemii capilare din deget. Rezultatul apărut pe ecranul glicotestului a trimis toate suspiciunile chirurgicale direct în aer: glicemie de peste 500 mg/dl. Nu aveam în față un stomac perforat de acid, ci o complicație metabolică acută extrem de gravă: cetoacidoza diabetică (CAD). Normal că următorul gest a fost acela de a îi zâmbi vinovat colegei mai tinere.

Încă parțial neîncrezător din cauza rigidității abdominale a tânărului, am decis să acționez în ambele direcții. Pe lângă antispasticele clasice pentru abdomen dureros, am inițiat imediat rehidratarea pe venă și administrarea dozei corect calculate de insulină rapidă conform ghidurilor de urgență. În aproximativ jumătate de oră, pe măsură ce perfuziile spălau acizii din sânge, s-a produs miracolul: durerile de burtă au început să se amelioreze spectaculos, iar glicemia a scăzut rapid sub valoarea de 300 mg/dL.

Epilog

Pentru o siguranță absolută, am efectuat ulterior o radiografie abdominală simplă (în picioare), care a infirmat definitiv prezența aerului liber sub diafragmă (pneumoperitoneu), ștergând complet suspiciunea de ulcer perforat ți cazul acestui abdomen dureros. Oarecum bosumflat că m-am lăsat păcălit de simptomatologia pacientului, m-am dus în camera de gardă pentru a răsfoi un tratat clasic de boli endocrine. Acolo, ascunsă printre paragrafe, scria drept o axiomă medicală (dar din păcate nu cu litere îngroșate): dureri abdominale severe ce pot simula un abdomen acut.

Atunci când organismul rămâne complet fără insulină, celulele încep să sufere de foame și trec pe modul de supraviețuire, arzând grăsimi în ritm accelerat. Acest proces inundă sângele cu corpi cetonici acizi, transformând pH-ul corpului într-un mediu toxic. Este cetoacidoza diabetică, pe scurt CAD. Acidoza severă și dezechilibrele masive de potasiu și sodiu agresează direct plexurile nervoase din burtă. Acest scurtcircuit neurologic provoacă ileus dinamic și dureri abdominale atât de violente și de rigide, încât simulează la milimetru un abdomen acut chirurgical, păcălind chiar și cei mai experimentați medici.

Morala acestei nopți din UPU este de o importanță vitală: în fața abdomen dureros la un tânăr, înainte de a ascuți bisturiul chirurgului, verifică întotdeauna glicemia! Triajul corect salvează pacientul de o operație inutilă. Nu totdeauna ai norocul de a primi o mânuță de ajutor.

Despre cetoacidoza diabetică poți citi mai multe pe site-ul clinicii Mayo. Atât despre simptome și cauze cât și despre diagnostic și tratament.

Articol publicat inițial la 2 noiembrie 2024. Revizuit la 4 septembrie 2026 și republicat la